雨城区：满足群众质优高效需求 促进医疗保障事业稳步发展

“十三五”期间，雨城区医疗保障事业不断发展，面对数以亿计的医保基金和全区36万群众的热切期盼，雨城区始终坚持以人民健康为中心的发展思想，在实现职能高效划转，机构改革有效运行的基础上，以“人民群众得实惠、党和政府得民心、医保基金可持续”为目标，着力在“保待遇、惠民生、促改革、强监管”上下“狠功夫”，不断满足群众对更加优质、更高质量的医疗保障需求，有力地促进了雨城区医疗保障事业的稳步发展。截至目前，医疗保障能力逐步增强。城乡居民基本医疗制度不断完善，参保率稳定在98%以上。

夯牢医疗保障“根基”

聚焦机构划转后的新职能，按照“应保应保，不漏一人”目标，切实保障全区参保群众的医保待遇，人民群众满意度不断提高。

针对性制定征缴方案，从政策宣讲、业务培训入手提升镇、街道的征缴能力，实现全区参加城乡居民医疗保险参保率稳定在98%以上。

配备精兵强将提速医保审批，切实保障参保群众医保待遇高效落实。累计审核拨付统筹基金31067万元，个人账户支出21767万元。

向上争取资金落实好国家、省、市医疗救助政策，实现全区39家定点医疗机构医疗救助“一单式”结算服务全覆盖，累计医疗救助13265人次，救助支出1432.58万元，大大减轻贫困家庭就医负担。

在抗击新冠肺炎疫情防控战役中，及时落实“两个确保”要求，全员投入到定点药店防控物资和药品价格监测中，及时预拨医保资金100万元，积极落实医保“缓缴减征”政策，为雨城区741家企业减轻764.28万元医保费用负担，网办“不见面”医保业务4836件，帮助群众、医院和企业平稳渡过特殊时期。

聚焦医保职责“提能”

紧盯医疗保障责任，认真落实“三重保障”，实现梯次降低贫困人口负担，全面落实惠民政策，人民群众在医疗保障方面的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。

通过“精准核实、精准核查、精准比对、精准复查”方式，对雨城区建档立卡贫困人口实行动态100%参保管理，确保全区建档立卡贫困人口100%享受医保待遇，未出现一例医保保障不到位或过度保障问题发生。将贫困人口大病保险起付线由8000元降至4000元，报销比例提高5个百分点。

发动家庭医生力量积极开展建档立卡贫困户慢性疾病认定“清零行动”，确保慢病办理“应办尽办”，建档立卡贫困户慢病办理2218人次，1352人。

切实保障了112种国家集中药品采购集采药品在雨城区的落地实施，实现药品价格平均降幅50%以上，减少群众就医费用600余万元。

积极推进112种单病种按病种付费工作，控制医疗费用的不合理增长。全区累计按病种付费4116人次，医疗总费用4238.26万元，医保支付3533.79万元。综合报销比达83.4%，个人自付比16.6%。

落实76种国家谈判药品和高值药品纳入医保报销政策，先后引进2家“高值谈判药品特供药店”落户雨城区，切实减轻大病患者医疗费用负担。

探索改革试点“谋新”

坚持“以人民为中心”的发展理念，致力支付方式改革、信息建设、优化服务，努力从“全民医保”走向“高质量医保”，为人民群众提供更具价值的医疗服务。

在全市率先推行基本医保精神类疾病住院按床日付费制度，惠及全区1693名注册登记精神病人口。自试点以来，累计住院1755人次，人均费用负担减少约2000元，节省群众负担和医保资金351万元。

探索“以库存为支点”打击欺诈骗保监管方式，实践出“125+4”监管模式，倒逼医疗机构制定和落实清晰的“购销存”管理制度，从支付方式改革激发医疗机构控制成本、合理收治的内生动力，从医院内部控制管理中保障医疗行为的真实性，从管理上实现监管长效性。实现试点医院同期药械损耗比率下降了46%，同时药械流向实现100%追踪到患者。

强力推广医保电子凭证激活，实现全区定点药店医保电子凭证开通率100%，定点医院100%实现挂号费、门诊费（含特门）、住院费用等电子凭证全流程扫码支付，全区就医保障实现跨度“提能”。

践行精细治理“增效”

始终坚持“大监管”理念，不断提升医疗保障基金监管能力和水平，“标本”兼治、内外”结合，从根源上控制基金损失浪费，从制度上克服力量薄弱，坚决守好人民群众的“保命钱”。

重拳出击，敢于亮剑依法查处各类违规违法行为。建立雨城区打击欺诈骗保联席会议制度，通过专项检查、不定时抽查等方式，对全区303家定点医药机构进行全覆盖检查，追回医保基金并处违约金共计375万余元，暂停33家定点医药机构医保服务资格，暂停1名医师医保服务资格。向公安机关移送线索2条。持续开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传，通过群众举报查实办理案件2起，处以违约金2.48万元。

精简异地就医备案手续，分布全国26个省66个市州办理异地就医长期备案人数750人。异地就医能力不断增强，实现医保异地就医直接结算率达到60%，减少群众垫资2479.83万元。

立足民生，打通医保经办中的堵点和痛点，全面精简证明材料和认领政务一体化服务办理事项40余项，办理政务窗口服务业务3.5万余件。以党建引领，赴全区13个镇、街开展“党建+医保”专题活动，进一步提高了基层群众对医疗保障法规政策的知晓率和认知度，以“医保大讲堂”“医保政策理论过关考”等形式，立足岗位练兵，塑造过硬医保队伍。

（区医疗保障局 雨城融媒）