建体系、强机制、提质效——眉山东坡区织密医保基金监管网

作为国家社会保障体系的重要组成部分，医疗保障基金健康运行直接关系到广大群众切身利益。一年来，东坡区高度重视基金安全，强化宣传引导、完善多层次监管体系、提升监管质效多措并举，切实维护好基金安全。

一、多形式宣传引导切实提高维护基金安全意识

全年以基金监管宣传月活动为重要节点，除通过发放宣传手册、折页、悬挂横幅和电子显示屏等形式进行宣传外，充分利用微东坡、区政府门户网、各级经办大厅、人流聚集区、电影院等线上线下全面宣传。同时，通过222个行政村（社区）滚动宣传个人使用医保基金“五不可”和医药机构使用医保基金“十严禁”，做到打击欺诈骗保家喻户晓、人人皆知。

二、多层次基金监管体系构建医保监督“零死角”

首先是全面落实监督责任。结合中（省）飞行检查、市级抽查复查、区级日常及专项检查、镇级综合监管，构建上下联动的全覆盖综合监管体格局，全年共查处违规违约医药机构496家，追回违规违约本金及违约金共计1003.7万元；其次是畅通投诉举报渠道。辖区内所有定点医药机构公布举报投诉渠道，引导群众敢于对欺诈骗保说“不”。全年共办理投诉举报案件11起，追回违约本金和违约金15.31万元，中止和解除定点零售药店服务协议各1家，发放举报投诉奖励金1982元。三是扎实开展自查自纠。按照市局“净化行动”安排，制定自查自纠方案，指导各定点医药机构对照问题清单，本着把问题找准、查深、挖透的原则自查。全区共43家医疗机构和304家零售药店自查违规违约问题19类，分别退回违规违约金额643万元和79万元。

三、多部门联动专项检查打击违规行为更精准

医保基金监管是一项系统工程，东坡区以医保工作联席会议为纽带，深化医保、卫健、市场监管、公安、审计等部门联动协作。2023年组织各部门、派驻纪检组、社监委、医保监管专家库成员开展联动检查30余次，追回医保基金200余万。其中区卫健局参与查出所涉问题25个，追回医保基金20余万；区市场监管局参与查出所涉问题13个，涉及金额60余万。

四、全流程依法规范查处让每起案件公平、严肃、可及

针对定点医药机构监管中的新情况，不断优化和规范检查处理流程。检查前向医药机构下发检查通知书；现场检查时出具现场检查记录单；检查后向医药机构送达《违规违约行为告知书》，充分听取医药机构的申诉意见，并对违规违约行为进行合理审核；申诉完成后通过案审会形成初步处理意见，并向医药机构送达《预处理事先告知书》，接受医药机构的再申诉；最终形成正式处理文书。通过规范流程，让每个工作环节更加清晰、透明、可溯。去年共检查处理辖区内医药机构503家次，无一起行政复议和行政诉讼案件。

一年来，东坡区基金监管工作取得了较好成效，医疗服务行为更加规范，医药机构违规行为比例呈下降趋势，特别是重大违规行为明显减少。

下一步,东坡区将着力从深入推进监管法治建设、进一步健全监管体系、提升监管现代化水平、持续引导各方有序参与等多方面推进新时代基金监管。