以案说法 | 保险不能赔付，怎么办？

随着人们防范风险意识的提高，部分人通过购买保险来抵御风险。当保险公司拒赔，投保人该如何维权？

张某与保险公司健康保险合同纠纷

基本案情

2016年10月8日，原告张某某的法定代理人张某在被告某保险公司为原告投保了人身保险。项目包括少儿重疾、附加险《少儿重疾基本》、附加险《少儿重疾可选》5份等，对应保金为41万、40万与每月每份给付2000元，最多给付6月。

2018年1月29日，四川大学华西第二医院针对原告张某某出具的《四川省产前诊断中心报告单》显示为地中海贫血基因改变。

2020年9月，被告收到原告方的报案信息，事故经过为原告经医生确诊为地中海贫血。

2020年10月10日，原告入陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）行异基因干细胞移植术治疗。同日，投保人张某向被告申请理赔。

同年12月25日，被告做出理赔决定通知书退还1981.01元。

张某某向保险公司申请理赔未果后，诉至法院。

法庭辩论

原告诉称

张某在某保险公司为张某某投保人身保险。之后，原告入陆军军医大学第二附属医院行异基因造血干细胞移植术，花费40余万医疗费。原告所实施的手术系保险合同约定的重大疾病之一，保险业将造血干细胞移植术列为主险外的附加重大疾病，请求保险公司支付保险理赔金和重大疾病陪护保险金共460000元；原告免交之后各期保险费；被告承担本案诉讼费。

被告辩称

原告进行的干细胞移植术系由于其患有重型β地中海贫血导致，重型β地中海贫血属遗传性疾病，属于保险条款约定的免责范围。被告已尽到明确说明义务，且原告法定代理人签字认可对条款了解并同意遵守，投保时销售人员在电话中对免责条款有提示，并在该险责任免除部分使用字体加粗、背景突出的方式进行提示，符合《保险法司法解释（二）》的规定，应认定被告尽到了提示义务。综上，针对重型地中海贫血及由其导致的造血干细胞移植术，均无需支付重大疾病保险金、重大疾病陪护保险金及豁免保费。

裁判结果

一审法院经审理后判决：被告于本判决生效之日起十日内，给付原告张某某保险金46万元；驳回原告张某某的其他诉讼请求。

保险公司不服，提起上诉。

二审泸州市中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。

法官说法

从医学意义上讲，造血干细胞移植术应当是一种现行的临床治疗方法，并非一种疾病，故保险人在保险合同中将其列为重大疾病保险范围存在理解上的歧义。据此，应当认定投保人投保这一险种可以视为是对一种疾病治疗手段的投保。在保险条款中对遗传性疾病的解释虽然符合医学术语的意义，但由于其解释内容“遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征”中存在较多的专业术语，在没有证据证实原告的亲代中存在相关疾病垂直传递的特征表现的情况下，认定投保人对被告的解释内容已经明确理解事实上依据不足。保险人拒付保险金的理由实际是因为投保人投保的造血干细胞移植术治疗方法被用于了治疗β型地中海贫血这一疾病，而现有证据不能证实保险人此前对免责条款的告知说明中含有“重大器官移植术或造血干细胞移植术等如用于治疗属于责任免除情形的疾病则保险人不承担保险责任”的表意，所以，基于保险合同相关约定的特殊性，保险人有义务对此需作更为具体明确的解释说明。

（方强）